Dr. Evaldo A. D’Assumpçao
Uno de los problemas más actuales del área de la salud es aquel que origina interminables discusiones por lo que a su denominación y exacta definición se refiere; hablamos de la ‘malpraxis’, ‘práctica inapropiada’ o ‘error médico’. De cualquier forma, todas estas u otras expresiones corresponden a los insucesos acaecidos durante el tratamiento a un paciente, quedando en el aire aún el problema mayor, consistente en definir si ese fracaso ocurrió por culpa del profesional de la salud, a causa del medio en que fue realizado el tratamiento o porque el propio paciente dejó de cumplir las instrucciones del equipo de salud o debido a razones imponderables e incontrolables desconocidas.
Como se ve, el tema es suficientemente complejo; pero esta complejidad no impide su estudio, sobre todo cuando el objetivo es reducir sus consecuencias al máximo, que son desastrosas tanto para el equipo sanitario como para el paciente en especial. Para discutir esta cuestión es necesario efectuar algunas incursiones en el campo jurídico, aunque ello parezca una profundización ajena al propósito de este trabajo.
Apoyándonos en la historia, vemos que, ya en el año 2.394 AC, se leían graves observaciones en el Código de Hammurabi con relación al error médico, y entre ellas figuraban penas bastante severas para el médico que cometiese lesiones corporales o matase a hombres libres o a esclavos; esos castigos incluían desde la amputación de la mano del profesional hasta la pena de muerte inclusive.
Fue en el antiguo Egipto que el médico adquirió una consideración más elevada, siendo colocado incluso al nivel del sacerdote, inmune a cualquier pena siempre que respetase las normas existentes en los tratados de medicina. Plutarco describe la crucifixión de un médico en la Grecia antigua por haber abandonado temporalmente a un paciente, quien falleció. Esta era la relación entre negligencia y el castigo correspondiente, si bien éste alcanzaba rigores exagerados.
Son numerosos los casos, en la historia pretérita, la moderna y la actual, de errores médicos y de sus sanciones; y, llegando a nuestros días, observaremos que, hasta hoy, persisten las dudas, las dificultades y también las equivocaciones enormes de los profesionales de la salud.
Mientras tanto, ¿cómo definir o catalogar estos errores?
Existe, entre el médico y el paciente (el concepto ‘médico’ está tomado aquí en el sentido de todo el equipo sanitario responsable del tratamiento de un determinado enfermo), un contrato, aunque no se halle escrito y legalizado como documento registrado en los organismos correspondientes. Este ‘contrato’ es utilizado muchas veces para la iniciación de procesos y para la formulación de acusaciones contra profesionales de la salud; a tal efecto, se echa mano del art. 159 del Código Civil, que dice: “Aquel que, por actuación u omisión voluntaria, negligencia o imprudencia, violase algún derecho o causare algún perjuicio a otro está obligado a reparar el daño”; pero añádese a este ítem el artículo 15 del Código Penal, que establece: “Dícese crimen ...II – Culposo: cuando el agente... al resultado por imprudencia, negligencia o impericia”. Complétase además con lo indicado en el art. 1545 del Código Civil: “Los médicos, cirujanos, farmacéuticos, parteras y odontólogos están obligados a cubrir los daños, siempre que, por imprudencia, negligencia o impericia en actos profesionales, resultase la muerte, inhabilitación de ejercer o herida”.
Aparte de estos artículos, podemos observar dos cuestiones que se presentan como los problemas fundamentales para toda esta discusión:
1o. Establecer la exacta relación contractual entre el médico (equipo de salud) y el paciente.
2o. Establecer lo que significa ‘imprudencia, negligencia e impericia’ puesto que estos tres elementos son invocados constantemente al considerar una malpraxis o error médico.
Faltará mientras tanto una exacta definición de tales problemas, ya que y como decíamos al principio, existen tres maneras de hacerlo. ¿Malpraxis, práctica inapropiada u error médico? Nos parece que la propia denominación del problema empieza por fijarla.
Error médico sería, a nuestro modo de ver, la forma menos adecuada porque ubicaría la cuestión en una responsabilidad exclusiva del profesional de la salud; sería una sentencia pronunciada antes del juicio.
Malpraxis resultaría una degeneración de la voz inglesa ‘malpractice’, empleada para designar ese problema en los países de habla anglosajona. Práctica inapropiada, aunque encierra en sí cierta dosis de condena previa, nos parece la menos inadecuada, se refiere a una actitud que no fue buena, puesto que derivó en daño o insatisfacción para el enfermo. Como que la ‘práctica’ implica una tarea colectiva (que incluye al propio paciente), más allá del entorno del medio en el que se realizó la atención, ‘práctica inapropiada’ será la palabra utilizada para referirnos a este problema que está siendo discutido.
Una vez decidida la nomenclatura, enfrentemos las otras dos dudas:
I) ¿Cuál es la exacta relación contractual existente entre el equipo sanitario y el enfermo?
Sería magnífico, si fuese posible, que esa relación determinase el establecimiento de una conducta, por parte del equipo sanitario, que llevase al paciente a la cura total; en otras palabras, el enfermo buscaría al médico para la atención y este tendría que realizar las tareas de su conocimiento o especialidad que, sin necesitar otros recursos, desembocarían en la cura del enfermo. Esto facilitaría también el establecimiento de los límites de la ‘práctica inapropiada’: si no hubo cura, hubo ‘práctica inapropiada’; entretanto, la realidad no es esa.
Ningún profesional de la salud admitiría conscientemente fijar semejante clase de contrato, ya que no somos Dios; somos escasamente instrumentos –e instrumentos limitados– en la ejecución de un proceso que busca la cura, pero que no es responsable. Ambroise Paré decía: “Yo los trato, Dios los cura”.
El conocido jurista Aguiar Dias afirma con mucha propiedad: “El contrato entre el médico y el enfermo es una obligación de posibilidad y no de resultado”. En otras palabras, el profesional de la salud puede utilizar todos los medios disponibles a su alcance para obtener el resultado (la curación del mal), pero no se le puede atribuir obligación o deber alguno de lograr ese resultado, puesto que no está en sus manos exclusivamente ese objetivo. Excepto cuando (y nos repugna igualmente admitir esto) el médico deje de emplear, a propósito o con la intención bien determinada de perjudicar al paciente, los recursos que estén a su disposición, jamás podrá imputarse al profesional la acusación de ‘crimen doloso’ en una situación de práctica inapropiada, ya que su parte en el cumplimiento del ‘contrato’ preestablecido se realizó. Una circunstancia ligada a estos conceptos, pero que nada tiene que ver con la práctica inapropiada y sí con los instintos malignos, es la relacionada con la participación de médicos u otros profesionales de la salud en torturas, sea por motivos políticos o por razones policiales.
Si a nadie, nadie, se le ha conferido el derecho de infligir sufrimientos voluntarios a un semejante, sería todavía menos admisible que un profesional dedicado al alivio de los dolores, a prolongar la vida, a la eliminación del sufrimiento participase directa o indirectamente en una actividad semejante, la cual significa la absoluta ausencia de dignidad hacia sí mismo, así como de racionalidad, en el hombre, especialmente si recordamos que ni los mismos animales calificados como irracionales torturan a sus enemigos naturales.
Por otra parte, aquella situación contractual nunca debe ser utilizada en el sentido de justificar una exagerada parsimonia (¿indolencia, pereza?) por parte del profesional de la salud en el empleo de los medios posibles para atender mejor a su enfermo; si, por una parte, no le obliga a curarle, no obstante le obliga a agotar todos los recursos posibles v necesarios conducentes a obtener los mejores resultados.
II) ¿Cómo establecer lo que es imprudencia, impericia y negligencia?
Será preferible llegar a su definición a través de algunos ejemplos ilustrativos: imprudente sería el profesional de la salud que, pudiendo fijar un tipo de tratamiento más sencillo y bien conocido y reconocido, utilizase procedimientos complejos, inciertos y de resultados dudosos; imprudencia resultaría, pues, la osadía innecesaria, la avidez por experimentaciones en ocasión y condiciones inadecuadas. Sería la ausencia de precaución que caracteriza al sabio.
Impericia sería la de aquel profesional de la salud que, careciendo de los conocimientos necesarios para una determinada técnica o no teniendo las calificaciones precisas para realizarlas, se decide a llevarla a cabo con las consecuencias de perjuicios más o menos graves para el paciente, o incluso produciéndole la muerte.
Vamos a encontrar esta clase de situación con mucha frecuencia en algunos hospitales que admiten a estudiantes de medicina para funciones médicas; estos estudiantes, por las propias condiciones de tales hospitales (que no cuenta con la indispensable asistencia de un profesional capacitado, inclusive para la enseñanza) o por exceso de confianza o ignorancia, realizan actos médicos que no les son permitidos. Así se define la impericia.
Igualmente existe impericia cuando profesionales de una determinada especialidad se proponen realizar actividades específicas de otras especialidades con la presunción de que, mediante los conocimientos superficiales que poseen, serán capaces de solucionar problemas cuya solución no les compete.
Se puede hacer una excepción ante una emergencia en que la vida de una persona está en peligro, cuando no hay un profesional idóneo para resolver el caso o no es posible localizar a uno a tiempo; en esta circunstancia especial, se pueden y se deben tomar las medidas que se crean oportunas con la intención de salvar aquella vida; y en caso de insuceso, jamás podrá atribuírselo a impericia ni, por consiguiente, a práctica inapropiada.
La negligencia se puede ejemplarizar a través de un cirujano, quien, en el transcurso de una operación quirúrgica, olvida un instrumento dentro del cuerpo de su paciente; será, pues, la inobservancia de las normas que nos ordenan operar (en sentido amplio) con atención, capacidad, solicitud, discernimiento. Frecuentemente, presenciamos justificaciones de faltas graves por motivos de irritación, nerviosismo, intranquilidad; ¡cómo si el enfermo fuese responsable de nuestras tribulaciones familiares, de los problemas de tránsito o de nuestras dificultades financieras!
El profesional de la salud que no fuere capaz de desligarse totalmente de sus problemas extraprofesionales al trabajar con su paciente no debe proseguir en su tarea, al menos hasta que no se libere de ellos; solo así será posible que evite las nefastas consecuencias que se originarán por su negligencia.
Definida entonces la tríada de la práctica inapropiada, podemos completar este proceso del pensamiento afirmando que si el profesional de la salud tiene presentes las dos virtudes fundamentales en el trato a cualquier persona, evitará con certeza todos los riesgos de una práctica inapropiada, siendo esas virtudes justicia y caridad. Justicia, que le impide violar los derechos humanos, dando cada uno lo que le pertenece; caridad, que se define como ‘amar al prójimo como a sí mismo’, o sea tratar a las personas como quisiéramos ser tratados.
PREVENCIÓN DE LA PRÁCTICA INAPROPIADA
Evitar una práctica inapropiada es mucho mejor que preocuparse por corregirla; por consiguiente, son fundamentales algunos puntos:
1º Relación médico-paciente.
En este tópico, queremos abordar el tema de la relación médicopaciente, pero no únicamente refiriéndonos al profesional médico, sino a todo el equipo de salud, con el enfermo y sus familiares.
Gran parte de los problemas surgidos en los últimos tiempos en el área de la salud están relacionados con una interacción inadecuada entre el equipo tratante y el paciente y sus familiares; la pseudosocialización de la medicina ha sido la mayor responsable del deterioro de esta relación.
Ya no se solicita al médico por sus características personales o profesionales, sino que es designado, incluso impuesto, por un sistema masificante que no respeta el derecho de la libre elección por parte del paciente, bajo el dudoso argumento de imposibilidad administrativa incluso porque ‘el paciente no sabría escoger a su médico’. De la misma manera se opina que el pueblo brasileño no sabe escoger a sus gobernantes, razón por la cual hace casi 20 años que estamos impedidos de elegir a nuestros propios dirigentes.
Súmase a esta imposición del profesional médico una reducción criminal del tiempo concebido al doctor para relacionarse con el paciente; es tal la cantidad de personas a ser atendidas por el profesional de la salud en la Previsión Social, en un determinado tiempo, que se hace imposible ir más allá de algunas preguntas estereotipadas para intentar hacer un diagnóstico. Y, automatizado por esta mecánica oficial, el profesional sanitario termina por transportarla a su clínica particular, deteriorando la relación médicopaciente cuando ésta debería ser lo más sosegada posible.
Ante esta realidad, créase un antagonismo entre el enfermo, quien espera ser tranquila y conscientemente atendido, y el médico, que tiene prisa y ya se siente amenazado por el paciente que no lo solicitó por ser Fulano de Tal, sino por ser el médico de la Sala Nº X, de horario tal; a su vez, los demás componentes del equipo sanitario adoptan actitudes casi siempre agresivas, impacientes con los enfermos, los que terminan por volverse también impacientes.
Y el resultado de esta verdadera ‘guerra’ es lo que estamos acostumbrados a ver: terapéuticas complicadas e ineficientes, gastos astronómicos de la Previsión Social (la que cree o piensa en economizar mediante este sistema) y, lo que es peor, prácticas inapropiadas que se suceden continuamente con los enormes daños físicos de los enfermos y perjuicios morales y éticos de los profesionales de la salud.
Es necesario que se revean los sistemas implantados en el ambiente sanitario, buscando el restablecimiento de la relación médicopaciente en su integridad, pues solo así serán eliminadas esas deficiencias.
Con la relación médicopaciente, el profesional de la salud podrá descender de su pedestal para atender a su cliente, saber de sus problemas, escuchar sus quejas, etc.; escucharle, acordarse de que tenemos dos oídos y una boca. Por lo tanto, debemos escuchar, al menos dos veces más que lo que hablamos. Recordar que no existen enfermedades (como se pretende en los actuales proyectos de previsión), sino enfermos; que cada persona es un universo, y que no existen dos universos iguales; que muchas enfermedades se originan más en el alma que en el cuerpo, y que solamente una atención repleta de amor podrá captar, en las entrelíneas de la conversación en el consultorio, en el ambulatorio, las verdaderas causas del sufrimiento que afecta a nuestro paciente. Y solamente así seremos capaces de aplicar la terapéutica eficaz; terapéutica que no siempre será medicamentosa, quirúrgica, sino que consistirá casi siempre en simples actitudes de escuchar, de emoción, de comprensión. Y en esta terapéutica nunca habrá en realidad ‘práctica inapropiada’.
Además, en el aspecto relación, es también preciso que se establezcan normas adecuadas para una profesional de salud/hospital, pues las actuales estructuras dificultan igualmente una buena relación.
Los hospitales, como empresas que son, se preocupan por conseguir beneficios o, por lo menos, por no tener perjuicios en tiempos azarosos; a raíz de esto, fijan reglas que, si son respetadas rigurosamente, elevarán los niveles críticos de las posibilidades de existencia de práctica inapropiada. Durante tales situaciones, algunos profesionales adoptan medidas de represalias, por lo menos el trabajo a desgano en sus obligaciones; y ambos, hospital y profesional de la salud, se olvidan de que ‘en la lucha de las olas con las piedras, quien sale perdiendo es el marisco’. En nuestro caso, el marisco será sin duda el paciente.
2º Informaciones correctas, previas.
Como corolario del tema anterior, las informaciones correctas impartidas previamente al enfermo y sus familiares se ubican destacadamente.
En varias instituciones hay impresos detallados con informaciones completas referentes a lo que deberá suceder en el tratamiento, así como a las complicaciones posibles; tales indicaciones están colocadas de manera clara e inteligente, de modo de no asustar al enfermo ni a sus familiares; las sugerencias que pueden presentarse por ambas partes ayudarán enormemente a evitar la aparición de una práctica inapropiada, y cuando aparezca alguna, contribuirá todo a evitar desgastes, procesos y antipatías, todo lo cual termina por impedir la corrección adecuada de los problemas surgidos.
En esos impresos deberían estar incluidos los documentos de autorización y reconocimiento de la terapéutica propuesta, firmados por el enfermo o por su representante; con esto, queda establecida una relación contractual formal que proporcionará una mayor seguridad y tranquilidad al profesional de la salud en la ejecución de las medidas terapéuticas necesarias y eliminará la circunstancia desagradable de oír, por parte del paciente o de sus representantes, argumentos de desconocimientos de hechos, de engaño o de mala fe del profesional que lo trató.
3º Comportamiento del profesional de la salud en la ejecución de la terapéutica.
Observamos, especialmente en nuestros días, una cierta despreocupación exagerada por parte de los profesionales de la salud durante la realización de los tratamientos; especialmente, durante las cirugías, tanto médicos corno enfermeros asumen un comportamiento despreocupado con alguna frecuencia, llegando hasta la irresponsabilidad.
Tenemos noticias de accidentes anestésicos por causa de la ausencia del anestesiólogo, quien había salido de la sala de cirugía para hablar por teléfono o para tomar un café, sin dejar sustituto junto al enfermó. Es común oír los gritos de los cirujanos en busca del enfermero de guardia que dejó la sala por un café, una conversación, abandonando su puesto y haciendo demorar medidas a veces urgentes, porque no se hallaba presente para entregar los instrumentos necesarios en aquel momento. Conocemos casos de pacientes en tratamiento de psicoterapia y que fueron abandonados por su psicoterapeuta, sin cualquier opción de sustituto, durante graves crisis depresivas que culminaron en el suicidio. Hechos semejantes suceden con diversos profesionales de la salud, por lo que no creemos necesario enumerarlos uno por uno; lo importante es destacar la imperiosidad de una mayor seriedad en la conducción de una terapéutica, recordando que el enfermo no es un muñeco ni un robot; que él posee sensibilidad y, sobre todo, una enorme percepción para todo lo que se relaciona con su persona. Por consiguiente, debemos cuidarnos incluso de nuestra apariencia corporal porque nuestro cuerpo trasmitirá de manera bastante clara todo lo que sentimos con relación a nuestro enfermo; y, ciertamente, él comprenderá nuestro lenguaje no verbal mejor que nuestras palabras cuidadosamente construidas, pero falsas.
Debemos tener cuidado, especialmente en las salas quirúrgicas con todo lo que hacemos o hablamos, pues aquellos gestos o palabras que nos parecen inocentes tendrán un gran significado para el paciente dentro de la sala de operaciones, pudiendo crearle condiciones de pánico que podrían comprometer seriamente los resultados, además de poder ser utilizados mañana, en un proceso por práctica inapropiada, contra el profesional de la salud y su equipo; como ejemplo de esto, mencionaremos algunas observaciones comunes efectuadas por el equipo quirúrgico mientras el enfermo está bien despierto: ‘Esta aguja está obstruida’, ‘El suero no está corriendo bien; debe de haber algún defecto en el aparato’, ‘Estas tijeras están melladas’; o durante cirugía bajo anestesia local, comentarios como: “¡Este bisturí no se presta!”. ‘¡Opa!’. ‘Discúlpeme’. Semejantes expresiones, lanzadas por el equipo quirúrgico, pueden adquirir proporciones gigantescas para el enfermo y dar alas a su imaginación para pensar: ‘¡Algo va mal! Cometieron algún error serio, puesto que se están disculpando mutuamente’. Por lo tanto, una sala de cirugía silenciosa permite una mejor concentración y menos oportunidad de errores; sería óptimo que todas las salas de cirugía contasen con un fondo musical continuo y bien suave, sobre todo de temas clásicos seleccionados, con lo cual sería el ambiente más tranquilo y se prevendrían imprudencias por parte de mucha gente, pero el sistema de sonido que emplean las radios locales, generalmente FM, presenta dos inconvenientes: música inadecuada muchas veces para un ambiente quirúrgico, y noticias periodísticas, desagradables en ocasiones, todo lo cual aumenta el estrés tanto del paciente como del propio equipo quirúrgico. Finalmente, tenemos que dedicar un comentario sobre el pre o posanestésico.
Se asegura que un paciente anestesiado no oye, lo cual no es cierto; se puede comprobar actualmente que no se oye únicamente a través de la audición, ya que nuestro consciente interior (inconsciente) no ha sido anestesiado, por lo cual el enfermo continúa con su percepción bien agudizada. Por lo tanto, el paciente puede captar comentarios inoportunos, irrespetuosos, lo que daría lugar a situaciones extremadamente desagradables en lo referente a relación médicopaciente posoperatoria.
Asistencia integral después del acto terapéutico
Muchos profesionales de la salud alegan que su responsabilidad termina o, por lo menos, se reduce sensiblemente una vez concluido el acto terapéutico, llegando al caso de que hay cirujanos que después de la operación dejan todo el posoperatorio en manos de un equipo. Esta clase de conducta es completamente inadecuada, pues si existió un ‘contrato’ entre médico y enfermo, éste tiene todo el derecho de esperar un tratamiento integral por parte de su médico y si esto no sucede estará creándose la ruptura unilateral de este contrato. Cualquier complicación que pudiera ocurrir cabría atribuirse a esta circunstancia, así como las consiguientes implicaciones previsibles; por consiguiente, si hay alguna posibilidad de que el profesional de la salud contratado no pueda prestar asistencia integral debe quedar bien claro entre él y el paciente para que no exista expectativas ni frustraciones que convergerían para comprometer el resultado final del tratamiento. Muchas complicaciones que pueden aparecer en cualquier terapéutica serán fácilmente corregidas y manejadas sin insatisfacción por parte del enfermo si este se sabe plenamente atendido por el profesional de su confianza.
ANTE UN CASO DE PRÁCTICA INAPROPIADA
Debemos recordar que solo el que nada hace no tiene complicaciones; así, todos nosotros, profesionales de la salud, estamos sujetos a uno o más casos de práctica inapropiada en nuestro trabajo. Lo importante es que el porcentaje de estos casos sea el más bajo posible en nuestras estadísticas; y cuando nos enfrentemos a alguno, que podamos tener la conciencia tranquila de que no existió imprudencia, impericia o negligencia de nuestra parte.
¿Cómo proceder ante un caso que quizá se presentase?
Publicado en NOTICIAS, ÓRGANO OFICIAL DEL SMU, No. 21, enero-febrero 1987.